社工人应具备的临终关怀的伦理常识

一、大众对临终关怀的接受障碍

   
传统死亡观、伦理孝道及经济条件的限制,严重影响了大众对临终关怀的接受与认可。下面将从这三方面给予详细阐述。
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)传统死亡观的影响

  中国的传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史沉淀,人们对死亡的看法也受这些思想的影响,对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度,甚至不可在言语中对死亡有所提及,它是不幸和恐惧的象征。中国人对死亡的讳莫如深,使人们无法在日常生活中接受死亡,面对死亡较多表现出的是恐惧,而非面对现实地接受。而临终关怀无疑是一个帮助病人走向死亡的过程,它是死亡在病人、家属、医护人员之间公开化,对情感的强烈冲击使人们难以适应。那么如何在中国这个有着独特文化背景的国家因地制宜地开展有中国特色的死亡教育是我们医务人员的当务之急。而且医护人员也同样受到中国传统文化的深刻影响,他们对死亡也同样避讳。

  ()传统伦理孝道的影响

  孝道是几千年积淀成的一种文化,已经深深融入到人们的价值观里,而且目前人们评价子女时最常用的也仍然是孝这一标准,评价一个子女是否孝敬父母的标准在很大程度上就是父母临终时子女是否守在身边。对于晚期癌症病人,亲属的求医动机在很大程度上是出于伦理上的考虑,他们如不把患者治疗、服侍到最后一息,不为病人多花一些钱,且不说社会舆论如何,更主要还是担心自己将来问心有愧,那可是无法弥补的。在很多人的观念中,只有治疗才是负责任的表现,所以临终关怀中的注重护理而非治疗的本质是使人们心理产生障碍的关键。

  ()经济条件的限制

  随着我国人口结构老年化的发展趋势,我国将成为最大的老年化国家。那么我们应该把有限的资源用在老年病的预防和研制治疗方法上呢?还是用来搞临终关怀,使老年人有尊严,带着社会的温暖离开人世呢?资源比例如何分配?加上我国护士非常短缺,是否把有限的护理资源投入到临终关怀这个事业中去呢?另外,医疗保险等制度要做相应的改革,才有可能把临终关怀变成多数人能享受的服务。

   二、临终关怀的护理道德
   
临终病人仍是一个全然的人,在护理病人过程中,应有高尚的护理道德,下面将从四个方面给予详细阐述。
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) 尊重生命、尊重病人的权利与尊严

  临终关怀组织的理念,强调生命的存在并非只有机体活动,还有高尚的精神生活,人在此阶段应受到尊重和关怀,不能因生命活动力的殆尽而降低。应视临终病人为全然的人,给予常人应有的关怀和尊敬,甚至更多。在尊重濒死病人权利的理念上,工作人员将以病人的要求为服务重点。因此,临终病人有权知道自己的病情发展及共同参与治疗过程的讨论。但需视病人情况不同,做不同的服务。例如,有些病人希望知道自己的病情,以便安排身边事务或后事,但有的病人至生命结束都不希望知道自己的真实诊断。还有的患者认为与其痛苦地接受手术外的治疗,不如毫无痛苦地迎接死亡,如安乐死。有的患者宁愿忍受极大痛苦来延续生命……总之,患者年龄、人生经历、宗教观、价值观等不同,对病情接受程度和治疗方式要求有所不同。临终关怀组织一切设置与工作都应以尊重生命、维护人格尊严为基本原则。在照护临终病人时应注意,即使病人很快会面临死亡,他们仍是活生生的人,有人的各种需求、价值及尊严。临终关怀机构应根据病人的需要,提供人性化的照护,使病人安然地度过人生的最后阶段。

  ()重视病人的生命质量

  注重生命质量,应该是一种观念,它与现实中仍然存在的生命的绝对的延长的观念是相对的。对生命质量的评价不是件容易的事,科雷派尔(Kleinpell)对生命质量的概念进行了分析,找出了主要特征,但因其涉及到个人的生理、个性、人际关系、社会、心灵等诸多方面因素,因此要全面地评判病人的生命质量,护士必须收集除疾病本身以外的大量资料,这将使护士的工作范围扩大到一个不可能的境地。所以,要使生命质量由理论走向实践,则需要合理地缩小评价范围,使它既有科学性,又有实用性。同时,另一个难点则是:当生命质量的概念作为规范在临床上运用时,必须有一种合理而有效的工具来测量病人的生命质量,要有一个量化的标准。这一系列的问题,对生命质量的可操作性提出了质疑,有待于以后通过科学研究加以解决。

  (三)转变观念,提供高质量的护理

  护士作为医务人员的一分子,长期以来一直在为救死扶伤辛勤奉献着,一直习惯于和医生合作把病人从疾病中拯救出来。而突然间出现关注护理而非治疗的临终关怀概念,不啻是承认医院对某些疾病无能为力的尴尬,导致对整个医疗职业能力的怀疑,这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼,可能会导致潜意识里对临终关怀的抵触情绪。虽然说在医疗无能为力的情况下,护理更显示出其独特的主导性,但是突然把护理的地位提高到主导地位,护士往往会感到无所适从。对于临终关怀,护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面,这给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩大知识面,加强心理学、社会学等方面的理论学习。而现今的医院又缺乏临床的心理学工作者和社会工作者,使护士在护理过程中遇到无能为力的困难时,投助无门。这就需要护理人员加深对社会学、心理学等方面知识的学习和掌握,并能独立有效地运用于临终病人的全心身护理上。

  ()掌握抚慰知识,关怀指导家属

  病人安静地、有尊严地死去,是临终关怀的结果,但不是终点。古语曰:死者何辜,生者何堪?对所爱的人的死去,我们由震惊而哀恸、绝望,对已故者的感觉由悲转怒,进而出现抑郁等强烈过度的哀伤。在中国现今缺乏社会工作者的情况下,丧亲辅导的任务就落到了护士身上。长期以来,我们往往只单纯注重护士的职业道德的培养,要有爱心、同情心,却忽略了对抚慰的知识和技能的培养。当你面对悲痛欲绝的家属时,仅仅有同情心是同样无能为力的。由此看来,丧亲抚导的课程培训是势在必行的。

   三、安乐死极其相关概念
   
安乐死是对身患绝症有难以忍受的痛苦的病人,采取的一种令之死亡的行为,下面将对安乐死及其相关内容给予阐述。

   
安乐死与临终关怀的目的虽然都是在医疗上为无能为力的病人在死亡前,尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦。临终关怀服务是贯穿生命末端全程,而安乐死是为临终关怀打上一个完美的句号。二者在概念上存在着本质的区别。安乐死强调死的尊严,停止生命。而临终关怀的意义则在于让病人活得有尊严、延长生命、注重家属及病人的内心体验及感受,使临终病人有尊严地、舒适地度过生命最后阶段的艰苦历程,安静而庄严地离开人世。

  (一)死亡标准

  医学界一直以心脏停止跳动和停止呼吸为死亡判断标准。1967年心脏移植成功,现在肺也可移植,使心脏功能和呼吸功能完全丧失的人起死回生,恢复心跳和呼吸。因此人们不禁要问:传统的死亡概念还适用否?1968年召开的第22届医学大会上,美国哈佛大学医学院特设委员会提出了脑功能不可逆性丧失作为新的死亡标准,即将脑死亡确定为人的死亡标准。现在,许多国家已接受脑死亡这一事实,并在哈佛方案的基础上提出了一些其它的脑死亡标准。某些先进的国家有脑死亡立法,承认以脑死亡作为死亡的标准,不以临床死亡作为唯一的标准。以脑死亡作标准是比较先进开明的社会观念。实施脑死亡的标准可以减少不必要的大量的人力、物力、财力的消耗浪费,又可为移植外科提供移植器官,以挽救成千上万等待脏器移植危重患者的生命。

  (二)安乐死含义

  安乐死的英文名称“EUthanasia”源于希腊文的“EUthanatos”,意思为好死安祥的死美丽的死无痛苦的死等,它与慈悲的杀害或让病人自然死亡具有同样的意思。换言之,安乐死是对身患绝症有难以忍受的痛苦,并坚决要求结束其生命的病人,实施无痛或最小痛苦的措施,令之死亡的行为。

  (三)安乐死的类别

  根据安乐死实施中作为不作为将其分为主动(积极)安乐死和被动(消极)安乐死;根据患者是否同意又将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死等。

1.积极安乐死积极的安乐死是指采取一定的措施,将一个人的生命终止。也即对已无法借助现代医学知识或技术,挽救其生命的病人,医生为缓解其痛苦,主动以直接或间接的方法提早结束其生命。直接的方法是直接注射药物让病人的心跳停止,或给予过量的镇静剂让病人死亡。间接的方法是停止供给饮食等。积极的安乐死是杀人的一种形式,通常称之为慈悲杀人,这与听任病人死亡是相反的。这种行为在法律上被认为是有意的、有计划的蓄意谋杀。护理人员绝不能参与这样的行为,即使是在医生的指示下进行,也同样会构成谋杀罪。

2.消极安乐死消极的安乐死是指经由终止特殊的治疗或不进行这种治疗,而让死亡快速来临。亦即医生对已无法借助现代医学知识或技术救治的濒死病人,停止治疗,让病人自然死亡。或医生为缓和濒死病人痛苦之处置,致使病人缩短生命。消极的安乐死只是让死亡过程自然进行而已,是让一个人自然死去,这与杀死一个濒死病人是不同的。临床上将不能恢复正常的昏迷病人的呼吸器拿掉,或最初就不使用呼吸器急救,就是一种任其死亡的消极安乐死。

 (四)安乐死的条件

  国内和国际医学伦理学界普遍认同安乐死有五个条件,如能满足从伦理学上能通过辩护。

1.绝症且濒临死亡病人提出;

2.病人被难忍的痛苦所侵袭;

3.病人有寻求安乐的诚挚意愿;

4.程序上有医师(两名医生和一个精神科医生)认定和家属同意;

5.执行者必须有合法的授权。

  (五)安乐死的伦理争论

我国现实中被动安乐死的情况时有发生。医院在处理被动安乐死时,一般都比较谨慎。有伦理学专家认为,不要轻易选择被动安乐死,因为作为病人,他有接受治疗的权利;社会基于人道主义也有抢救的责任;家属出于亲情更有给予医治的义务。医学的一个主要目的是使患者减轻病痛、恢复健康。但是医学受其自身发展水平的限制而对某些疾病无能为力。对那些无希望治愈且痛苦的患者,使用高科技延长其生命的同时,也是在延长其痛苦,一方面使患者及其家属承受极大的肉体和精神上的痛苦,另一方面又承担经济上的沉重负担并造成社会医疗资源的巨大浪费。所以,在某种程度上安乐死立法的意义在于保障人权,维护患者临终的尊严并减轻其痛苦,减少社会医疗资源不必要的浪费。从国内外的情况来看,安乐死的最大的问题不是集中在安乐死是否道德的争议上,而是集中在道德和法律的矛盾,既安乐死因为时机不成熟等原因尚不能立法,使有些真正想安乐死的生不如死。造成这样现实的原因也正是因为保护大多数人的权利不被侵害,在条件不成熟的情况下不能轻易立法,否则损害的是更多的人的生命和权利。我国安乐死立法提案全部流产不是由法律程序决定的而是道德和法律两个社会意识形态相互作用的结果,在道德价值观念不能与法律同步时更要谨慎。因为它涉及的不只是死者的问题,更是来自活人的担忧和压力,这才是安乐死最大的障碍。

   四、死亡教育

  完整的生命过程应包括死亡过程,这是不容置疑的客观事实。顾海兵先生指出:在我们的整个科学及教育的体系中,只有生的教育,而没有死的教育;只有优生学而没有优死学;只有计划生育而不计划死亡;只有人生观而没有人死观;只有生的崇高而没有死的光荣。试想,如果没有死亡,人口数量无限制增长,地球资源被吃光用尽,人类还能生存发展吗?因此,死亡的不可避免是人类延续的必要条件,从这个意义上讲,死亡是伟大的。所以,完整的尊敬生命应包括尊敬死亡。可见,发展临终关怀,对护士传统的思维定式有一个强大的冲击,需要我们彻底更新观念,自觉地进行自我死亡教育。死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容,还包括对临终病人及其家属的死亡教育,其目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧,学习准备死亡,面对死亡,接受死亡;对临终病人家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应病人病情的变化和死亡,帮助他们缩短悲痛过程,减轻悲痛程度。

  美国死亡教育大师Feifd1959年)就指出死亡观是影响一个人如何看待、决定自己的生命、生死的重要原则。死亡教育是探讨生与死的一个教学历程,这个历程包括了文化、宗教对死亡的看法与态度,使人们从死亡认识的探讨中把死亡视为人生旅途中一位看不见的同伴。时时提醒人们珍惜时光,爱惜生命。死亡教育成功标志人类高度文明,相信在文明发展的今天,死亡教育会有美好的前景。

  总之,临终关怀体现了临终护理道德的本质尊重病人,关爱病人,增进舒适,减轻痛苦。临终关怀是人道主义的具体表现,表明了人类文明的进步,即不仅对生命的过程予以关注,也对死亡的过程予以关注。